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Tipo socio * ..... Socio sostenitore Socio ordinario Socio aggregato Socio tecnico sanitario di laboratorio biomedico

Titolo * Prof. / Prof. ssa Dr. / Dr. ssa Sig. / Sig. ra

Cognome *

Nome *

Luogo di nascita *

Data di nascita *

Codice fiscale *

Sesso * .... Maschio Femmina

Indirizzo abitazione

Via - abitazione *

Nr. civico - abitazione *

Città - abitazione *

CAP - abitazione *

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Telefono (Prefisso) - personale

Telefono cellulare

Indirizzo lavoro

Ente (ospedale/Asl/Presidio/Università) *

Laboratorio (Servizio/Laboratorio Pluridisciplinare/Istituto) *

Via - lavoro *

Nr. civico - lavoro *

CAP - lavoro *

Città - lavoro *

Prov. - lavoro *

Telefono - Lavoro

Regione - Lavoro ESTERO PIEMONTE VALLE DI AOSTA LOMBARDIA TRENTINO VENETO FRIULI VENEZIA GIULIA LIGURIA EMILIA ROMAGNA TOSCANA UMBRIA MARCHE LAZIO ABRUZZO MOLISE CAMPANIA PUGLIA BASILICATA CALABRIA SICILIA SARDEGNA

E-mail - lavoro *

Situazione professionale

Titolo di studio * BIOTECNOLOGIE (A) MEDICINA E CHIRURGIA (M) SCIENZE BIOLOGICHE (B) TECNICO SANITARIO DI LAB. BIOM. (T) STUDENTE CORSO DI SPECIALIZZAZIONE (S) ALTRA LAUREA

Altra Laurea

Altra specializzazione

Specializzazione in microbiologia * ..... Sì No

Qualifica professionale * BIOLOGO DIRIGENTE DI II LIVELLO (B1) BIOLOGO DIRIGENTE DI I LIVELLO (B2) LAUREATO NON STRUTTURATO (LS) STUDENTE CORSO DI SPECIALIZZAZIONE(S) TECNICO SAN. DI LAB. BIOMEDICO (T1) MEDICO DIRIGENTE DI II LIV. (M1) MEDICO DIRIGENTE DI I LIV. (M2) PROF. UNIV.RIO ORDINARIO (U1) PROF. UNIV.RIO ASSOCIATO (U2) RICERCATORE UNIVERSITARIO (U3)

Altra qualifica professionale

Struttura di appartenenza * STRUTT. OSP. PUBBLICA (es. ASST, AO, USLS ) (OPU) STRUTT. OSP. PRIVATA accreditata (OPV) STRUTT. OSP. UNIVERSITÀ PUBBLICA (UPU) STRUTT. OSP. UNIVERSITÀ PRIVATA (UPV) UNIVERSITÀ (UN) LAB. PRIVATO ACCREDITATO (LP) LAB. PRIVATO NON ACCREDITATO (LN) ISTITUTO ZOOPROFILATTICO (IZS) LAB. SANITÀ PUBBLICA (ES. ARPA, PMIP) (IP) INDUSTRIA (IN) ALTRO (X)

Altra struttura di appartenenza

Laboratorio di appartenenza * LABORATORIO PATOLOGIA CLINICA (LP) LABORATORIO MICROBIOLOGIA (LM) LABORATORIO VIROLOGIA (LV) LABORATORIO BIOLOGIA MOLECOLARE (LB) LABORATORIO ANATOMIA PATOLOGICA (LA) LABORATORIO BIOCHIMICA CLINICA (BC) LABORATORIO EMATOLOGIA (LE) CENTRO TRASFUSIONALE (CT) MALATTIE INFETTIVE (MI) ALTRO LABORATORIO DI APPARTENENZA (X)

Attività prevalente * ANTIMICROBICI (A) BATTERIOLOGIA (G) BIOCHIMICA CLINICA (B) IMMUNOLOGIA (I) MALATTIE INFETTIVE (MI) MICOBATTERIOLOGIA (MB) MICOLOGIA (F) VIROLOGIA (V) PARASSITOLOGIA (P) INFEZIONI OSPEDALIERE (O) CONTROLLO DI QUALITÀ (Q) ORGANIZZAZIONE (Z)

Categoria professionale * ..... Universitari Biologi Tecnico sanitario di laboratorio biomedico Medici ospedalieri Nessuna

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